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Harnwegsinfekte sicher therapieren

Asymptomatische Bakteriurie, akute Zystitis und Pyelonephritis dominieren bei Diabetes

Im Vergleich zu Stoffwechselgesunden ist die Prävalenz symptomatischer Harnwegsinfektionen bei Menschen mit Diabetes drei- bis fünffach erhöht, berichtete Professor Dr. Reinhard Fünfstück vom Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar.

Erklären lässt sich diese erhöhte Neigung zu Harnwegsinfekten zumindest teilweise durch die neuropathisch bedingte Blasenschädigung mit Restharnbildung und durch die diabetische Nephropathie mit Glukosurie und Proteinurie.

Eine Urinkultur wird dringend angeraten

Wenn Diabetespatienten Harnwegsinfektionen entwickeln, zählen Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa zu den wichtigsten Erregern. Bei Verdacht auf Harnwegsinfekt gehören zur routinemäßigen Labordiagnostik die Bestimmung von CRP, BSG und Leukozytenzahl sowie eine Urinanalyse (Leukozyturie, Bakteriurie).

Falls es Hinweise auf funktionelle oder obstruktive Störungen gibt, empfiehlt sich eine entsprechende urologische und/oder bildgebende Diagnostik.

Bei allen Diabetespatienten mit Harnwegsinfekt ist es wichtig, die metabolische Situation und die Nierenfunktion im Blick zu behalten. Ein orientierender Test zum Nachweis von Leukozyten und Nitrit kann via Urinteststreifen erfolgen. Doch sollte bei Diabetespatienten zusätzlich eine Urinkultur angelegt werden.

Eine mikrobiologische Diagnostik ist ganz besonders wichtig bei Patienten mit wiederholten Antibiotikaverordnungen, denn hier ist das Risiko der Resistenzentwicklung hoch.

Die individuelle diabetische Situation im Blick behalten

Bei der Therapieentscheidung müssen neben der Anamnese (häufig rezidivierende Infekte?) und mikrobiologischen Aspekten (Erreger? Mischinfektion? Resistenz-/Sensibilitätsverhältnisse?) die Nierenfunktion und die diabetische Situation beachtet werden, insbesondere HbA1c-Werte über 8 % bis 9 %, Manifestation von diabetischen Spätkomplikationen und ein BMI > 30 kg/m2. Einige Antibiotika wie z.B. Ciprofloxacin können den Blutzuckerspiegel erhöhen, andere wie Cotrimoxazol senken ihn.

Antibiose ist nicht zwingend erforderlich

Verlangt eine asymptomatische Bakteriurie, die bei rund 25 % der Dia­betespatienten vorliegt, nach einer Antibiose? Nicht immer. Laut S3-Leitlinie ist hier eine differenzierte Therapieentscheidung erforderlich, um Kollateralschäden wie etwa eine Clostridium-difficile-Infektion zu vermeiden.

Bei immunkompetenten Patienten mit stabiler metabolischer und renaler Funktion kann man auf Antibiotika verzichten. Dagegen sollte eine asymptomatische Bakteriurie behandelt werden, wenn der Patient metabolisch instabil ist.

Symptome wie Dysurie, Pollakisurie und imperativer Harndrang sprechen für eine akute Zystitis. Eine mikrobiologische Untersuchung ist bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen nicht notwendig. Eine Urinkultur muss aber bei komplizierten oder chronischen Verläufen eines Harnwegsinfekts sein und auch bei Diabetespatienten nach mehrfachen Antibiotikabehandlungen, denn hier besteht ein erhöhtes Resistenzrisiko.

Laut Leitlinie soll bei unkomplizierter Zystitis vorzugsweise eines der folgenden Antibiotika eingesetzt werden:

  • Fosfomycin-Trometamol
  • Nitrofurantoin
  • Nitroxolin
  • Pivmecillinam

Eine akute Pyelonephritis verlangt nach einer frühzeitigen Therapie, um z.B. Abszessbildung oder Urosepsis möglichst zu vermeiden. Vor Beginn der Antibiose sollte immer eine Urinkultur angelegt werden.

Diabetespatienten mit akuter Pyelonephritis und Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie benötigen eine stationäre Therapie. Bei schwerem Verlauf wird anfangs parenteral behandelt. Als Mittel der ersten Wahl nennt die S3-Leitlinie Ciprofloxacin und Levofloxacin.

AWMF-Register-Nr. 043/044
11. Diabetes Herbsttagung

Direkter Link zur vollständigen Leitlinie:
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf

Komplizierte Harnwegsinfektionen bei Diabetespatienten

Von einer komplizierten Infektion muss man ausgehen bei:

  • instabiler Stoffwechselsituation (HbA1c > 8,5 %),
  • deutlicher Insulinresistenz und
  • Neigung zu Hypo- und/oder Hyperglykämie.

In diesen Fällen sollte eine stationäre Versorgung erwogen werden, um bei Komplikationen des Infektionsverlaufs und auf akute metabolische Störungen rasch reagieren zu können.

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