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Ambulante Leistung trotz fehlender Evidenz

G-BA stimmt für HBO beim diabetischen Fußsyndrom

Durch die Entscheidung des G-BA wird regelhaft eine große Anzahl von DFS-Patienten ab dem Wagner-Stadium 2 die Option zu dieser nicht nachhaltig belegten Therapie bekommen – und das ohne Differenzierung, ob eine pAVK und/oder ein Infekt vorliegt. Ausgeschlossen sind lediglich DFS-Patienten ohne Wunden und mit oberflächlichen Wunden.

Insbesondere wenn man das AMNOG-Verfahren aufmerksam verfolgt, ist es mehr als erstaunlich, wie hier ohne Evidenz ein – was selbst vom G-BA so festgestellt wurde ("gibt Anhaltspunkte") – nicht in belastbaren Studien klar überprüftes Verfahren zugänglich gemacht wird. Offensichtlich unterschätzt der G-BA auch die mit diesem Sündenfall verbundenen horrenden Kosten.

Die DDG hat frühzeitig auf die mangelhafte und eher negative Studienlage hingewiesen. Die gerade veröffentlichte DAMO2CLES-Studie1  unterstreicht dies nachdrücklich. Trotz dieser Warnungen wurde hier interessierten Kreisen nachgegeben.

Multiprofessionelle Behandlungspfade nutzen

Good clinical practice beim diabetischen Fußsyndrom bedeutet stets das Beschreiten multiprofessioneller Behandlungspfade. Dies beinhaltet mindestens die abgestimmte Kombination von Wunddebridements,  Infektbehandlung, stadiengerechtem Wundmanagement, zielführender Druckentlastung sowie arteriell revaskularisierenden und chirurgischen Maßnahmen.

Bereits die Studie von Fedorko et al.2 konnte keinen Nutzen der HBO bezüglich Wundheilung und Amputationsindikation nach zwölf Wochen feststellen. Nun hat aber auch die niederländische DAMO2CLES-Studie methodisch einwandfrei gezeigt, dass gerade beim ischämischen DFS die adjuvante HBO gegenüber der alleinigen Standardbehandlung keinen Nutzen bringt – sowohl was die Amputationsrate als auch die Wundheilung nach zwölf Monaten anbelangt.

HBO weiterhin nur in Studien und im Einzelfall einsetzen!

Gerade den in der DAMO2CLES-Studie aufgezeigten schlechten Ergebnissen beim isch­ämischen DFS ist Rechnung zu tragen, da bei dieser Entität die durch die HBO pathogenetisch erklärte Wirksamkeit in besonderem Maße gegeben sein müsste.

Daher empfiehlt die AG Fuß der DDG, die HBO beim DFS weiterhin nicht außerhalb von Einzelfallentscheidungen oder Studien einzusetzen. Die eindeutig negative Haltung der AG Fuß erklärt sich daraus, dass gerade bei den Patientengruppen, für die eine HBO aufgrund ihres Therapieprinzips indiziert wäre – nämlich gefäßmedizinisch austherapierte Patienten mit DFS, pAVK mit und ohne Neuropathie – die neuen, gut durchgeführten Studien keinen Vorteil zeigen.

Studienlage und hohe Kosten sprechen für ein Umdenken

Alle nationalen/internationalen Leitlinien sehen eindeutig vor, dass bei einer Gefäßmitbeteiligung diese Minderdurchblutung wieder zu korrigieren ist – idealerweise mittels minimal-invasiver Verfahren (PTA) oder gefäßchirurgisch. Nur wenn beide Ansatzmöglichkeiten nicht mehr möglich sind, könnte die HBO zur Prävention einer Major­amputation herangezogen werden – wobei selbst dies durch die aktuelle Studie infrage gestellt wird.

Es bleibt zu hoffen, dass angesichts der nicht begründbaren hohen Kosten des Verfahrens und der negativen Studienlage der G-BA schnellstmöglich seine Position revidiert.

Prof. Dr. Ralf Lobmann für den Vorstand der AG Fuß der DDG

1. Santema KTB et al. Diabetes Care 2017; online first
2. Fedorko L et al. Diabetes Care 2016; 39: 392-399

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