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Fahrplan für den Übergang

Per Transitionspfad von der Jugend- zur Erwachsenenmedizin wechseln

Entwickelt wurde das Programm von den Berliner DRK Kliniken Westend im Rahmen des Projektes Versorgung von Menschen mit "besonderem Bedarf an Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung". Im Fokus stehen aktuell Indikationen wie Typ-1-Diabetes, Epilepsie, chronische Nierenerkrankung und ADHS.

Der Arztwechsel ist oft sehr schwierig

Hintergrund ist, wie Dr. Silvia Müther, Mitinitiatorin des Berliner TransitionsProgramm e.V., erklärt, dass sich die Transition – der Übergang von der spezialisierten Kinder- und Jugendmedizin in ein spezialisiertes erwachsenenorientiertes Versorgungssystem – für 30 bis 40 % der chronisch kranken Jugendlichen schwierig gestaltet und oft auch nur sehr verzögert geschieht.

Viele Patienten kommen erst dann in der für ihre Erkrankung qualifizierten Erwachsenenmedizin an, wenn für sie selbst spürbare – oft vermeidbare – Folgeschädigungen aufgetreten sind. Berufliche Ausbildung, Ortswechsel, der Auszug aus dem Elterhaus, neue Freundschaften, neue Beziehungen – das alles erschwert auf dem Weg ins Erwachsenwerden nicht nur die Therapie, es lässt diese auch nicht mehr so wichtig erscheinen. Umso wichtiger ist eine kontinuierliche Begleitung beim Übergang.

Integrierter Versorgungspfad hilft zwei Jahre lang

Das TransitionsProgramm sieht hierfür ein Fallmanagement vor, dass den jungen Menschen unterstützt – sofern er das möchte. Es basiert auf einem integrierten Versorgungspfad, der in der Regel zwei Jahre Übergang abdeckt, bis maximal zum 19. Geburtstag des Jugendlichen.

Am Anfang steht die Information des spezialisierten Kinderarztes über das Projekt und die Übergabe einer Kontaktkarte, die – sofern ausgefüllt – später einer der Fallmanager des Projekts erhält, der weiteres Informationsmaterial zuschickt. Möglich ist auch der Kontakt über die Webseite des Programms.

Auftakt des begleiteten Übergangs bildet schließlich ein 15- bis 20-minütiges Transitionsgespräch zwischen Päd­iater und jungem Patienten, bei dem analog zu den U-Untersuchungen in der Kinderheilkunde der Entwicklungsstand und der Unterstützungsbedarf des Patienten eingeschätzt und notwendige Maßnahmen herausgearbeitet werden.

Erfordernisse können sich aber auch aus den Lebensumständen wie der Umzug in eine andere Stadt oder Berufswünschen ergeben. Dr. Müther nennt es "einen Fahrplan für die Zeit der Transition erstellen".

Die Aufgaben des Fallmanagers

Aufgabe des Fallmanagers ist es weiterhin, die Kostenübernahme für transitionsspezifische Leistungen durch die gesetzlichen Krankenkassen zu klären, sofern diese Leistungen nicht in der Regelversorgung enthalten sind. Er unterstützt auch Jugendliche beim Kontaktieren des von ihnen gewünschten Erwachsenenspezialisten und hinsichtlich eines Probetermins beim Arzt.

Wird der Patient 18 Jahre alt, übernimmt der Spezialist, der sich – wie der zuvor involvierte Pädiater – an den Vorgaben des Behandlungpfades orientiert und entsprechend dokumentiert.

Das TransitionsProgramm begann 2009 als eine Kooperation zwischen den DRK Kliniken und den "Pionierkassen" AOK Nordost, BKK VBU und Techniker Krankenkasse. Die Barmer hat sich später angeschlossen. Andere Krankenversicherer genehmigen Kostenübernahmen per Einzelfallentscheidung.

Unterstützt werden inzwischen – organisiert von den drei Berliner Fallmanagern – junge Patienten aus Brandenburg, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Schleswig-Holstein.

Die im Mai 2017 gegründete zweite Transitionsstelle Rhein-Main an den Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret befindet sich derzeit im Akkreditierungsverfahren durch den BTP e.V.

Über 400 Teilnehmer zählt das TransitionsProgramm bisher 

Im Rahmen des TransitionsProgramms kooperieren 104 ambulant versorgende Behandlungszentren an Krankenhäusern und in Facharztpraxen. Die Ärzte erhalten für ihre Arbeit Honorarpauschalen, beispielsweise gibt es 35 Euro für das Transitionsgespräch. Auch Fallkonferenzen und gemeinsame ärztliche Sprechstunden für die Patienten werden extra honoriert.

410 Jugendliche nahmen laut Dr. Müther seit 2009 am Programm teil, 168 davon mit Diabetes Typ 1. Über zwei Jahre begleitet wurden 178 Teilnehmer, von diesen hatten 93 Dia­betes Typ 1.

bit.ly/2uYKAj8

Voraussetzungen für die Teilnahme

Die Jugendlichen müssen sich im Alter zwischen 16 und 21 Jahren befinden. Sie sind noch in ambulanter Betreuung beim Kinder- und Jugendspezia­listen. Der Transfer in die Erwachsenenmedizin ist innerhalb der nächsten 12 Monate geplant. Die Jugendlichen erklären ihre Teilnahme am Programm durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Programms.

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