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Outcome-Studien weisen neue Wege

Aktueller Status des ADA/EASD-Konsensus-Dokuments vorgestellt

Das ADA/EASD-Konsensus-Dokument soll noch in diesem Jahr final verabschiedet werden. Professor Dr. Deborah J. Wexler, Harvard Medical School, Boston, und Professor Dr. Peter Rossing, Steno Diabetes Center Kopenhagen, Gentofte, präsentierten in Orlando den aktuellen Stand zur medikamentösen Therapie.

Metformin und Lebensstilmodifikation bleiben weiterhin die Basis der Therapie des Typ-2-Diabetes. Denn auch in den kardiovaskulären Outcome-Studien mit GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern erhielten rund 70 % der Patienten Metformin. Die Ergebnisse dieser Studien führten auch zu einer wesentlichen Neuorientierung im Therapiealgorithmus.

Komorbiditäten beeinflussen Therapieentscheidung

Erstmals stellt das Konsensuspapier wichtige Komorbiditäten als Auswahlkriterien für die Hinzunahme bestimmter Medikamente in den Vordergrund. Dominieren kardiovaskuläre Erkrankungen, werden primär GLP1-Rezeptorantagonisten mit bewiesenem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen. Liraglutid soll als Mittel der ersten Wahl, gefolgt von Semaglutid und Exenatid, in dem Konsensuspapier erwähnt werden.

Alternativ können SGLT2-Inhibitoren mit belegtem kardiovaskulären Nutzen eingesetzt werden, falls die glomeruläre Filtrationsfraktion ausreichend hoch ist. Hier soll Empagliflozin als Mittel der ersten Wahl und Canagliflozin (in Deutschland nicht verfügbar) als Alternative in dem Papier genannt werden.

Prof. Wexler wies darauf hin, dass die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in den Outcome-Studien nur gezeigt wurde für Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung. Bei Patienten mit geringerem kardiovaskulären Risiko ließ sich kein signifikanter Effekt nachweisen. Und es gebe auch keine Evidenz für die Kombination von GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern, obwohl diese Option bei der Therapieeskalation durchaus sinnvoll erscheint.

DPP4-Inhibitoren haben in Outcome-Studien ausschließlich kardiovaskuläre Sicherheit, aber keinen zusätzlichen Nutzen gezeigt. Sie kommen damit bei Bedarf als ergänzende Therapie in Betracht.

Was tun, wenn eine Herzinsuffizienz vorliegt?

Bei Herzinsuffizienz sind SGLT2-Inhibitoren mit bestätigtem Nutzen als Mittel der ersten Wahl vorgesehen. In Outcome-Studien mit diesen Substanzen hat sich eine konsistente Reduktion von Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz gezeigt. Allerdings handelte es sich um einen sekundären Endpunkt, auf den die Studie nicht primär angelegt war. Und die Mehrzahl der Patienten hatte zu Beginn keine klinische Herzinsuffizienz.

Der glukosesenkende Effekt von SGLT2-Inhibitoren nimmt mit steigender Einschränkung der Nierenfunktion ab. Empagliflozin soll bei einer GFR < 45 ml/min nicht eingesetzt werden. Deshalb ist in diesem Fall Liraglutid angezeigt, das auch bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR ? 30 ml/min) zugelassen ist, obwohl in der LEADER-Studie kein signifikanter Vorteil im Endpunkt Herzinsuffizienz festgestellt werden konnte. Was bei Herzinsuffizienz nicht in Betracht kommt, sind Glitazone und Saxagliptin.

78th Scientific Sessions der ADA

Renaler Benefit

Bei Patienten mit chronischer (nicht-terminaler) Niereninsuffizienz und hohem kardiovaskulären Risiko können GLP1-Analoga und SGLT2-Hemmer eingesetzt werden (SGLT2-Hemmer nur bei einer GFR ? 45 ml/min). Für GLP1-Analoga gilt, dass gastrointestinale Nebeneffekte mit abnehmender Nierenfunktion häufiger werden. Sowohl Liraglutid als auch Empagliflozin haben in den Outcome-Studien auch einen renalen Benefit gezeigt.

Kommentare (2)

  • Pein, Matthias

    Pein, Matthias am 09.10.2018

    Die Publikation
    [Margulies et al., JAMA 2016, 316: 500-8]
    beschreibt für Liraglutid bei HFrEF und Typ 2-Diabetes ein Schadenspotential. Die Fallzahl war nicht groß (genug), ein Signifikanzniveau ist bei einem p von 0,07 nicht erreicht. Ich rege an darüber nachzudenken, ob im Sinne ärztlicher Ethik ("primum non nocere") nicht dennoch ein solches Ergebnis zur Skepsis in der Anwendung führen sollte.
  • Baptist Gallwitz

    Baptist Gallwitz am 10.10.2018

    Die Arbeit von Margulies et al., JAMA 2016; 316: 500-8 ist im neuen ADA / EASD Positionspapier (Davies MJ et al., Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5) für die Therapieempfehlungen von Patienten mit Herzinsuffizienz berücksichtigt und zitiert und sieht vorrangig auch keine Therapie mit GLP-1 Rezeptoragonisten bei diesem Kollektiv vor.

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