Artikelübersicht

Legacy-Effekt ist vergänglich

15-Jahres-Daten der VADT-Studie vorgestellt

Die VADT-Studie1 (Veterans Affairs Diabetes Trials) repräsentiert das längste Follow-up von Patienten mit fortgeschrittenem Typ-2-Diabetes und hohem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, betonte Dr. Wyndy L. Wiitala, Veterans Health Administration, Ann Arbor. Randomisiert wurden für eine intensive antiglykämische Therapie oder eine Standardtherapie ursprünglich 1791 Patienten, die auf mindestens ein orales Antidiabetikum in maximaler Dosis und/oder Insulin nicht ausreichend angesprochen hatten.
Die intensivere Therapie führte in der Interventionsphase der Studie im Vergleich zur Standardtherapie zu einem median um 1,5 Prozentpunkte niedrigeren HbA1c-Wert.

Braucht der Effekt einfach länger Zeit?

Ein solch großer HbA1c-Unterschied müsste sich doch auch in kardiovaskulären Endpunkten auszahlen? Doch nach einer medianen Interventionsdauer von 5,6 Jahren war das Risiko für ein größeres kardiovaskuläres Ereignis in der intensiv behandelten Gruppe um 12 % geringer, jedoch nicht signifikant (p = 0,14). Auch in einzelnen Endpunkten wie der kardiovaskulären Mortalität zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Möglicherweise wird ein kardiovaskulärer Benefit aber erst nach längerer Latenz evident. Deshalb hat die VADT-Follow-up-Studie die verbliebenen 1655 Patienten anhand von Krankheitsakten weiter verfolgt. Die Frage der Wissenschaftler: Bleibt von der sehr effektiven Intervention wenigstens langfristig eine positive Auswirkung auf das kardiovaskuläre Outcome im Sinne eines sogenannten Legacy-Effekts?

Interimsanalyse hatte Hoffnungen gemacht

Professor Dr. Peter Reaven, Phoenix VA Health Care System, Universität Arizona, stellte die Langzeitdaten vor. Zu erwarten war, dass sich der HbA1c-Wert wieder dem der ehemaligen Kontrollgruppe annäherte, da alle Patienten zu ihrer Routinebetreuung zurückkehrten. Bereits bei der Interimsanalyse nach 10 Jahren hatten sich die Werte wieder angeglichen. Diese Zwischenanalyse hatte jedoch noch Hoffnung auf einen Legacy-Effekt genährt. Denn die Reduktion des Risikos für den primären kardiovaskulären Endpunkt um 17 % in der vorher intensiv behandelten Gruppe war zu diesem Zeitpunkt signifikant (p = 0,04).

Allerdings ist davon bis zur 15-Jahres-Analyse nichts geblieben: 9 % Risikoreduktion – aber nicht signifikant (p = 0,23). Ähnlich verhielt es sich bei der kardiovaskulären Mortalität und allen sekundären Endpunkten.

Die Zeit ist reif für ein Umdenken

Der häufig postulierte Legacy-Effekt machte sich somit im 15-Jahres-Follow-up der VADT-Studie nicht bemerkbar. Möglicherweise muss man verhindern, dass das HbA1c wieder ansteigt, indem man die strenge Therapie weiter fortsetzt. Dann ließe sich vielleicht die zwischenzeitlich erreichte Verbesserung des kardiovaskulären Outcomes erhalten, spekulierte Prof. Reaven. Einfacher wäre es aber, umzudenken und sich nicht nur an der Glukose zu orientieren: Es gibt neue Antidiabetika, die auch bei geringerer Verbesserung des HbA1c das kardiovaskuläre Outcome deutlich verbessern, gab der Referent zu bedenken.

1. Duckworth W et al. NEJM 2009; 360: 129-139
78th Scientific Sessions der ADA

Positive Ergebnisse bei den mikrovaskulären Endpunkten?

Als renaler kombinierter Endpunkt wurden in der VADT-Studie eine eGFR < 45 ml/min/1,73 m², eine anhaltende Makroalbuminurie oder terminales Nierenversagen gewertet. Während der Interventionsphase gab es hier nur einen Trend zu einem Vorteil für die intensive Therapie mit einer numerischen Risikoreduktion um 15 %. Zum Zeitpunkt der Interimsanalyse war der Unterschied signifikant geworden mit einer Risikoreduktion um 32 %.

Nach 15 Jahren hatten 28 % der Patienten in der Standardgruppe und 26 % in der intensiv behandelten Gruppe diesen Endpunkt erreicht. Die Risikoreduktion von 10 % war nicht signifikant. Bei den einzelnen Komponenten des renalen Endpunkts zeigte sich dasselbe Bild. Ähnlich verhielt es sich mit Retinopathie-Endpunkten.

Kommentare (0)

Keine Kommentare gefunden!

Kommentar schreiben

Ihre E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.