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Die Palliativbehandlung des diabetischen Fußsyndroms

Was für die Therapie zu beachten ist | Tipps für die Praxis

Es gibt zwei "Arten" des palliativ behandelten diabetischen Fußsyndroms (DFS) beim älteren Menschen. Man unterscheidet den langfristig behandelten diabetischen Fuß ohne Aussicht auf Wundverschluss von einem diabetischen Fuß bei Palliativpatienten – unabhängig davon, ob der Tod durch die Fußerkrankung selbst oder durch eine andere Erkrankung bedingt ist. In beiden Fällen ist es notwendig, das Therapieziel gemeinsam mit dem Patienten und unter Einbeziehung der Angehörigen und der Mitbehandler festzulegen.

Die Fußbehandlung ohne kurativen Ansatz

Äußert der Patient den Willen, nicht amputiert zu werden, bzw. würde eine Amputation ihn zu sehr belasten, kommt es zu einer Fußbehandlung ohne kurativen Ansatz. Klassische Fälle mit entsprechenden Behandlungsstrategien sind im Folgenden beschrieben:

Eine trockene Nekrose gilt es, trocken zu halten. Die Versorgung erfolgt mit einem Aktivkohleverband mit Silber (z.B. Actisorb® silver).

Eine feuchte Nekrose muss trocken gelegt werden, z.B. mit einem antimikrobiellen Silberverband (z.B. Silvercel® oder Kristallviolett-Lösung 0,5 %), ggf. ist eine Autoamputation anzustreben. Die Mitbehandler müssen genau informiert werden.

Perforierte Knochen(-teile) oder Knorpelstücke müssen unter lokaler Betäubung aus der Wunde entfernt werden. Durch den Einsatz längselastischer Klebebinden aus Kreppgewebe (z.B. Urgo­strapping®) lassen sich Wundränder annähern. Wichtig ist zudem eine gezielte Antibiose nach mikrobiologischer Untersuchung der entfernten Knochenstücke.

Im Falle einer Bullosis diabeticorum bei dekompensierter Herzinsuffizienz sollten reine Schleifendiuretika, ACE-Hemmer, Digitalis, ggf. Empagliflozin eingesetzt werden. Eine selektive Nephronblockade mit HCT oder Xipamid ist genauso wie die Gabe von Amlodipin zu vermeiden.

Bei stark sezernierenden Wunden muss der Infekt bekämpft werden. Ursächlich hierfür kann aber auch eine Herzinsuffizienz sein. Der Behandler sollte prüfen, ob eine Kompression möglich ist. Für die Versorgung eignen sich ein Polyurethan-Schaumverband (z.B. Ligasano®) sowie aufsaugende Materialien zum Wechseln.

Bei riechenden Wunden bieten sich Xylocain®-Gels an, ggf. ist ein Kompressionsverband zu erwägen. Bei Einsatz einer elastischen Sportbandage (z.B. Elastus® active) ist tägliches Duschen möglich.

Eine Calciphylaxie bei Dialysepatienten kann häufig durch konsequent calciumarme Dialyse gebessert werden.

Im Fall eines Pyoderma gangraenosum müssen Pathergien vermieden werden. Es darf kein Débridement erfolgen. Für die Versorgung bieten sich weiche, fettige Wundauflagen sowie der Einsatz von Opiaten und Prednisolon an.

Klagt der Patient über pAVK-bedingte Schmerzen, sollten Betablocker augeschlichen werden, ggf. bieten sich Nebivolol als Ausnahme oder der Einsatz von Alphablockern an. Vasokonstriktive Opiate müssen vermieden werden. Das betroffene Bein darf nicht hochgelagert werden.

Der diabetische Fuß am Ende des Lebens

In der Lebensendsituation ist ein palliatives Therapiekonzept mit Hausarzt, Palliativkoordinator und Fußbehandlungseinrichtung wichtig. Zu beachten ist, dass Begleiterkrankungen u.a. zu Ödemen führen können, z.B. durch eine dekompensierte Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Eiweißmangel durch eine Karzinomerkrankung.

Auch Schmerzen sind häufig, z.B. bei einer vorwiegend angiopathischen Wunde, einem Gefäßverschluss oder aufgrund einer Tumorerkrankung. Bei Wundschmerz kann Xylocain®-Gel mit Metronid­azol und Morphin eingesetzt werden.

Neuropathische Schmerzen lassen sich mit racemischem Methadon behandeln. Bei angiopathischen Schmerzen gilt es, Betablocker auszuschleichen und ggf. auf Alphablocker und Naftidrofuryl zu wechseln. Auch Pethidin kann als Opiat eingesetzt werden. Juckreiz wird durch die sedierende Wirkung von Hydroxyzin gelindert.

Kommt es zu starkem Wundgeruch (Verwesungsgeruch) aufgrund von trockener Gangrän, sind Aktivkohlekompressen und ein Watteverband indiziert. Kleine Wunden, die beim „Offenlassen“ riechen, können mit einer Lidocain-Injektionslösung – abgefüllt in eine Sprühflasche – behandelt werden.

Bei größeren Wunden wird Xylocain®-Gel mit Metronid­azol auf Polyurethan-Schaumverband-Platten aufgebracht und in die Wunde eingebracht, zusammen mit einer Saugauflage.

Auch Wundinfektionen können zu Wundgeruch führen. Lokale Infektionen mit Biofilm werden mit Xylocain®-Gel mit Gentamicin und Erythromycin auf einer Polyurethan-Schaumverband-Platte versorgt.

Bei kleineren infizierten Wunden eignen sich ggf. Wundauflagen mit Polyhexanid (PHMB). Liegt eine Ostitis vor, darf die Langzeitantibiose nicht abgesetzt werden. Knochenfragmente müssen nach Möglichkeit entfernt werden.

Claus Kiwitt-Kortemeier

 

Die Xylocain®-Rezepturen sind im Fußforum der AG hinterlegt (anmeldepflichtig).
ag-fuss-forum.de

Ambulante Palliativbehandlung des DFS – wichtige Aspekte

  • Formulierung des Patientenwillens: "Patientenverfügung Fuß"
  • Kein Aktionismus
  • Verbindliche Absprachen mit Angehörigen, Pflegepersonen, Heim, Palliativdienst
  • Einweisung und Transport nur in zertifizierte Fußbehandlungseinrichtungen

Stationäre Palliativbehandlung des DFS – wichtige Aspekte

  • Keine Behandlung von CRP-Werten, Masterplan im Krankenhausinformationssystem (KIS) hinterlegen
  • Kein Konsil ohne Kenntnis des koordinierenden Fußbehandlers
  • Kein "Entlassmanagement" durch Dritte. Palliativpatienten sollten an die ambulante Fußbehandlungseinrichtung zurückgeschickt werden, um die Fortführung einer qualifizierten Therapie gewährleisten zu können.

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