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Zielblutdruck bei Diabetes noch nicht ausdiskutiert

Ergebnisse von SPRINT und ACCORD neu analysiert

Im November 2017 haben verschiedene Fachgesellschaften für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den USA neue Zielwerte für die Einstellung des arteriellen Bluthochdrucks definiert. Hierbei wurde auch der Zielwert für Bluthochdruckbehandlung bei Diabetes von 140/85 mmHg (bisherige Empfehlung der europäischen Hochdruckgesellschaft) auf unter 130/80 mmHg abgesenkt.

In den Empfehlungen der europäischen Hochdruckgesellschaft von 2013 wurde gezielt der Zielblutdruck für Diabetespatienten aufgrund der Ergebnisse der ACCORD-Studie auf 140/85 mmHg angehoben.

Woher rührt der Unterschied?

In der ACCORD-Studie hatte man Patienten mit arteriellem Hypertonus und Diabetes mit Zielblutdruck unter 120 mmHg systolisch (Intensivgruppe) bzw. unter 140 mmHg systolisch (Standardgruppe) über mehr als fünf Jahre behandelt. Im Ziel erreichte man zwischen den beiden Gruppen einen systolischen Blutdruckunterschied von 14,2 mmHg.

Hierbei zeigte sich, dass die Patienten trotz der ambitionierten Blutdrucksenkung keine relevant geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit aufwiesen. Allerdings beobachteten die Wissenschaftler ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko, sodass dies in der Konsequenz eine Anpassung der systolischen Blutdruckziele in den Leitlinien nach sich zog.

Im Jahr 2015 wurden die Ergebnisse der SPRINT-Studie veröffentlicht, die ebenfalls wie in ACCORD eine Intensivbehandlungsgruppe (Zielblutdruck 120 mmHg systolisch) bzw. eine Standardgruppe (Zielblutdruck unter 140 mmHg) beinhaltete, wobei in der Studie explizit keine Dia­betespatienten behandelt wurden.

Hier zeigte sich trotz eines gestiegenen Nebenwirkungsprofils in der Intensivgruppe ein signifikanter, wenn auch geringer Überlebensvorteil. Zwischen den beiden Blutdruckgruppen lag eine systolische Blutdruckdifferenz von 15,7 mmHg. Dies bewog die US-amerikanischen Leitlinienexperten dazu, die Ziele für die Hypertonietherapie anzupassen.

Was ist bei Diabetespatienten tatsächlich anders?

Man kann problemlos folgern, dass eine bessere Blutdrucksenkung für Patienten ohne Diabetes aufgrund der SPRINT-Ergebnisse zu befürworten ist. Aber warum auch bei Patienten mit Diabetes, wo man aufgrund der ACCORD-Studie sogar die Zielblutdruckwerte im Jahr 2013 angehoben hat?

Da in SPRINT keine Menschen mit Diabetes behandelt und in ACCORD ausschließlich diese Patientengruppe betrachtet wurde stellt man sich die Frage, was bei Diabetespatienten wirklich anders ist. In der jetzt publizierten Arbeit von Huang et al.1 wurden die Ergebnisse von SPRINT und ACCORD neu analysiert. Die Blutdruckziele waren in beiden Studien gleich definiert und auch die erreichten systolischen Blutdruckdifferenzen vergleichbar, aber warum dann die diskordanten Ergebnisse?

Man hat nun ganz gezielt die Verteilung der erreichten Blutdruckwerte in beiden Studien nach einem Jahr Therapie analysiert und festgestellt, dass in der SPRINT- im Vergleich zu der ACCORD-Studie die Blutdruckziele in der intensiven, aber auch Standardgruppe viel präziser in der Verteilung erreicht wurden. Die Gruppen waren damit in der ACCORD-Studie deutlich überlappender.

Zielblutdruck von 130 mmHg doch vorteilhaft?

Die Studienautoren erklären, dass damit potenzielle signifikante Unterschiede in ACCORD nur schwerer erkennbar waren als in SPRINT. In der ACCORD-Studie war in der intensiv behandelten Gruppe ja durchaus eine signifikante Reduktion bei Schlaganfällen beobachtet worden – aber die kardiovaskuläre Mortalität war nicht signifikant beeinflusst worden. Der Blutdruck lag am Ende der Studie bei 133 mmHg in der Standardgruppe und bei 119 mmHg in der Intensivbehandlungsgruppe.

Man kann bei Blutdrucksenkung mit einem Ziel von 130 mmHg durchaus noch positive Effekte auch für Diabetespatienten entdecken, was aber gegebenenfalls wegen der größeren Überlappung der Gruppen in der ACCORD-Studie nicht zu detektieren war, sondern sich nur durch die Reduktion von Schlaganfallereignissen im Ansatz zeigte. Sodass die ACCORD-Daten durchaus im Sinne einer intensiveren Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten mit Ziel 130 mmHg bewertet werden können, wie es auch die neuen US-amerikanischen Leitlinien tun.

Prof. Dr. Markus van der Giet

1.    Huang C et al. J Am Heart Assoc. 2017; 6: 3007509, doi: 10.1161/JAHA.117.007509.

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