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Konkurrierende Therapieziele

Patienten, die an drei DMPs gleichzeitig teilnehmen, erfordern besondere Umsicht

Erstmals hat der Qualitätsbericht der Gemeinsamen Einrichtung von Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen in Nordrhein die Gruppe jener Patienten in den Blick genommen, die in mehr als einem Disease-Management-Programm (DMP) betreut werden. Von den rund 860 000 Patienten, die 2015 in Nordrhein an einem DMP teilnahmen, waren mehr als 100 000 in mehreren Programmen gleichzeitig eingeschrieben.

Die größten Schnittmengen weist das DMP Diabetes auf: Von den dort eingeschriebenen Patienten waren 19,5 % auch im DMP KHK und 7 % im DMP COPD. Rund 13 000 der mehr als 400 000 DMP-Teilnehmer mit Diabetes Typ 2 waren in allen drei DMPs eingeschrieben.

In drei DMPs: bis zu sieben medikationsbezogene Ziele

Die überwiegende Zahl der mehrfach betreuten Patienten wird hausärztlich versorgt. Die Autoren des Berichts weisen darauf hin, dass ein striktes Befolgen der einzelnen Leitlinien zu Folge hätte, dass die Hausärzte von Patienten, die gleichzeitig an den DMPs Diabetes, KHK und Asthma teilnehmen, bis zu sieben medikamentenbezogene Qualitätsziele zu beachten hätten.

"Diese Patienten sind eine besondere Herausforderung", sagt Hausarzt und KV-Vorstand Dr. Carsten König. Bei unreflektiertem Befolgen der DMP-Ziele könnten unerwünschte Nebenwirkungen auftreten.

Plädoyer für ein DMP "Multimorbidität"

Als Beispiel nennt Dr. König die Verordnung von Metformin, das einen negativen Einfluss auf die Niereninsuffienz von KHK-Patienten haben könne. Oder: Das leitlinienkonforme Verschreiben von Betablockern könnte für KHK-Patienten mit COPD riskant sein. Und: Notwendiges Kortison für COPD-Patienten mit Diabetes hat negative Einflüsse auf die Blutzuckerwerte.

Hier sei nicht additiv vorzugehen; diese multimorbiden Patienten müssten in ihrer Ganzheit betrachtet werden, so Dr. König. Er plädiert deshalb für ein DMP "Multimorbidität" oder "der ältere Patient", das die einzelnen Ziele offener definiert und zusätzlich noch den Aspekt der Demenz berücksichtigt.

Auch die Krankenkassen sehen das Problem. "Das Gesundheitssystem muss neue Wege finden, eine strukturierte Behandlung mehrerer Erkrankungen zu ermöglichen. Eine bloße Anhäufung von Qualitätszielen aus den Leitlinien einzelner Indikationen würde dem multimorbiden Patienten nicht gerecht", meint Matthias Mohrmann, Vorstand der AOK Rheinland/Hamburg.

Die Probleme bei Mehrfach-DMP-Teilnehmern könnten sich sogar noch verschärfen. So berät der Gemeinsame Bundesausschuss über die Einführung fünf weiterer DMPs. Zudem existieren Dutzende DMP-Wünsche von Fachgesellschaften.

Der Verwaltungsaufwand werde "grenzwertig", wenn ein Hausarzt zehn bis zwölf DMPs dokumentieren soll, erklärt KV-Vorstand Dr. König. Schon heute müsse mit 1000 Minuten je 100 Patienten im Quartal für diesen Aufwand gerechnet werden – ohne Diagnostik und ärztliches Gespräch. Die Doku-Bogen müssten optimiert und verschlankt werden. Auch die Vergütung trage dem Aufwand nicht mehr Rechnung.

Der Nutzen der DMPs steht in Nordrhein außer Frage: Je länger die Patienten in den Programmen versorgt werden, desto besser entwickeln sich die gesetzten Zielwerte und somit die Gesundheit der Betroffenen.

In den letzten zwölf Jahren ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes die Zahl an Fußamputationen, neurologischen Schäden und Augenschäden "deutlich zurückgegangen", heißt es im DMP-Bericht. Die Blutzuckerwerte würden sich bei kontinuierlichen DMP-Teilnehmern verbessern. Das liege auch an der "herausragenden Beteiligungsquote". In Nordrhein nehmen am DMP Diabetes Typ 2 neun von zehn betroffenen Patienten teil.

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