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Eine Frage des Typs

Diabetes mellitus bei Cystischer Fibrose im Jugendalter – ein Fallbericht

Der Junge erhielt im Alter von vier Jahren die Diagnose einer Mukoviszidose (Genstatus: delta F508/909delT). Klinisch war er zunächst vor allem durch rezidivierende Durchfälle aufgefallen. Bei Diagnosestellung zeigten sich bereits eine exokrine Pankreasinsuffizienz und eine milde pulmonale Beteiligung.

Die Pankreasenzymsubstitution wurde unverzüglich begonnen. Es folgte eine supportive pulmonale Therapie (Inhalationen, Atemgymnastik, Nasenspülungen etc.). Darunter zeigte sich dann in den Folgejahren ein stabiler Verlauf. Wachstum und Gedeihen verliefen regelrecht und es kam zu keinen bedeutsamen pulmonalen Exazerbationen.

Bei regelmäßig durchgeführten Kontrollen des HbA1c blieben die Werte zunächst stets im Normbereich. Ab dem 10. Lebensjahr wurden einmal jährlich orale Glukosetoleranztests durchgeführt, die allesamt normal verliefen.

Im Alter von ca. 12,5 Jahren kam es nach einem banalen Infekt der oberen Luftwege innerhalb einer Woche zu zunehmender Polydipsie, Polyurie und Nykturie.

Bei der Vorstellung in unserer Klinik zeigte sich ein Gewichtsverlust von ca. 4 kg seit der letzten Routineuntersuchung drei Monate zuvor. Die Labordiagnostik ergab einen Blutzucker von 454 mg/dl bei noch ausgeglichenen Blutgasen.

Die Manifestation war ungewöhnlich für CF

Aufgrund typischer klinischer Zeichen eines Insulinmangel-Diabetes (C-Peptid erniedrigt) erhielt der Junge primär eine intensivierte Insulintherapie mit Basis- und Bolusgaben. Die Familie nahm an strukturierten Schulungen teil.

Zudem wurde eine Antikörperdiagnostik veranlasst, da der klinische Verlauf eher an einen autoimmunologisch vermittelten Diabetes denken ließ. Tatsächlich waren Inselzellantikörper, GAD-Antikörper und IAA2 deutlich erhöht.

Letztlich kam es unter Therapie mit 16 IE Basalinsulin (0,32 E/kg KG) und prandialen Insulingaben von morgens 1,2 IE/KE sowie mittags und abends je 1,0 IE/KE zu einer raschen Stabilisierung der Stoffwechselsituation.

An welchem Diabetestyp litt der Junge nun?

Diabetes ist die häufigste Sekundärerkrankung bei CF.1 Entsprechend der aktuellen Diabetesklassifikation werden alle Patienten mit CF-related diabetes (CFRD) als Typ 3c klassifiziert. Die Klinik der Patienten ist aber heterogen und die Pathogenese letztlich nicht bis ins Detail geklärt.

Eine progrediente Pankreasfibrose mit Untergang der Inselzellen gilt als eine der Hauptursachen für die Entstehung. Allerdings findet man histologisch keine Unterschiede im Grad der Pankreasfibrose bei CF-Patienten mit und ohne Diabetes. Seit Längerem gibt es Hinweise darauf, dass autoinflam­matorische Prozesse bei der Pathogenese eine Rolle spielen.

In der Studie von Konrad et al.2 wurden bei 8,5 % der Kinder mit CFRD ?-Zellantikörper gefunden. Vergleicht man Patienten mit CFRD mit und ohne Antikörper gegen pankreatische ?-Zellen, so gibt es in der klinischen Präsentation deutliche Unterschiede: Patienten ohne AK entwickeln den Dia­betes später und langsamer, haben eine bessere Stoffwechselkontrolle und deutlich seltener Ketoazidosen.

Aufgrund des plötzlichen Beginns mit starkem HbA1c-Anstieg innerhalb von sechs Monaten, der klinischen Präsentation und dem Vorhandensein von ?-Zell-spezifischen Antikörpern wäre der aktuell vorgestellte Patient eigentlich einem Typ-1-Diabetes zuzuordnen.

Die aktuelle Kasuistik unterstreicht nochmals die Notwendigkeit einer differenzierten Diagnostik bei CFRD. Die alleinige Zuordnung zum Typ 3c ist im klinischen Alltag mitunter nicht ausreichend.     

1. Ode KL, Moran A . Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1: 52–58
2. Konrad K et al. Diabetes Care 2016; 39: 1338–1344

 

Der typische Verlauf

Diabetes mellitus bei Cystischer Fibrose (CF-related diabetes) wird entsprechend der aktuellen Klassifikation der Gruppe 3c (Diabetes bei Krankheiten des exokrinen Pankreas) zugeordnet. Diabetes mellitus tritt bei Cystischer Fibrose (CF) meist erst im späteren Krankheitsverlauf auf. Bei Kindern unter zehn Jahren mit CF ist eine Diabetes-Erkrankung sehr selten. In der Regel manifestiert sich Diabetes mellitus bei den Patienten initial mit nur milden klinischen Symptomen. Es kommt zunächst meist nur zu postprandialen Blutzuckeranstiegen. Die klassischen Symptome wie Polydipsie, Polyurie und Nykturie fehlen in der Regel. Eine mangelnde Gewichtszunahme ist zwar oft ein frühes Symptom des Diabetes bei CF, hat aber auch verschiedene andere Ursachen (u.a. Malabsorption aufgrund exokriner Pankreasinsuffizienz, verminderte Lungenfunktionsparameter). CF-Patienten werden daher regelmäßig mittels oralen Glukosetoleranztest (oGTT) und HbA1c-Messungen bezüglich Diabetes mellitus untersucht.

Fakten zur CF

Die Cystische Fibrose, auch Mukoviszidose genannt, ist eine autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung. Das Erkrankungsrisiko liegt bei 1:2500. Eine Genmutation führt dazu, dass die Chloridionensekretion gestört ist. Alle exokrinen Drüsen produzieren dadurch visköse Sekrete. Die Folgen sind u.a. chronische Bronchitis, Malabsorptionserscheinungen und exokrine Pankreasinsuffizienz.



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