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Chancen und Risiken beim Gestationsdiabetes

Diagnose, Therapie und Nachsorge – ein Überblick

Mit über 30 000 Fällen im Jahr 2014 ist der Gestationsdiabetes mellitus (GDM) eine der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen.1 Nach funktionellen Gesichtspunkten gilt GDM mittlerweile als ein Prä­stadium des Typ-2-Diabetes.2

Der GDM hat negative Auswirkungen auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft, die sich durch Therapie jedoch reduzieren lassen.3 Bei den Müttern steht ein gesteigertes Präeklampsie-Risiko im Vordergrund, gekennzeichnet durch Hypertonie und Proteinurie. Dies führt gehäuft zur Fehlversorgung über die Plazenta und erhöht etwa die Gefahr für eine Früh- oder Mangelgeburt.

Bei den Kindern bestehen zwei Hauptrisiken: der vermehrte Zuckerzufluss über die Nabelschur löst einen Hyperinsulinismus und dadurch einen Wachstumsschub aus. Bei Kindern mit Makrosomie ist bei vaginaler Geburt in der Folge die Wahrscheinlichkeit für eine Schulterdystokie erhöht. Unmittelbar nach der Geburt neigen die Kinder v.a. zu Hypoglykämie und Hyperbilurämie.

Eine gesteigerte Mortalität ist nicht belegt. Langfristig ist bei den Müttern und Kindern das Risiko für Übergewicht, Adipositas, das metabolische Syndrom und Typ-2-Diabetes erhöht.4

Verbindliches Screening auf GDM seit 2012

Bei Schwangeren mit erhöhtem Dia­betesrisiko sollte laut GDM-Leitlinie bereits in der Frühgravidität auf einen manifesten Diabetes getestet werden.5 Dies ist der Fall etwa bei Frauen > 45 Jahre, einem präkonzeptionellen BMI > 30 kg/m2, GDM in der Anamnese, Dyslipidämie oder einem polyzystischen Ovarialsyndrom.

In der Mutterschafts-Richtlinie seit dem 3.3.2012 für alle Schwangere vorgesehen, ist ein 50-g-Glukosesuchtest in der 24.–28. Schwangerschaftswoche. Bei Werten von 135–200 mg/dl sollte sobald wie möglich ein standardisierter 75-g-oGTT (oraler Glukosetoleranztest) erfolgen (Tab. Diagnose-Grenzwerte).

Liegt der Glukosewert im Suchtest nach zwei Stunden > 200 mg/dl kann auf den Belastungstest verzichtet werden. Alle Messungen müssen im venösen Plasma erfolgen, Tests mit kapillärem Blut sind unzulässig (Kasten Laborversand).

Basismaßnahmen: Ernährung, Bewegung & BZ-Messung

Die wichtigsten Basismaßnahmen zur Therapie des Gestationsdiabetes sind die Blutzuckerselbstkontrolle, eine Ernährungsberatung und nach Absprache mit dem Gynäkologen körperliche Bewegung. Grundsätzlich empfehlenswert sind z.B. mindestens drei zügige 30-minütige Spaziergänge pro Woche. Hinzu kommen eine Kontrolle der Gewichtszunahme in Abhängigkeit vom präkonzeptionellen BMI und Gruppen- oder Einzelschulungen.

In den deutschen GDM-Leitlinien werden für die ersten zwei Wochen vier Messungen pro Tag empfohlen (1 x nüchtern und 3 x postprandial). Liegen die Werte nach zwei Wochen im Zielbereich – nüchtern < 95 mg/dl, 1 h postprandial < 140 mg/dl, 2 h postprandial < 120 mg/dl – dann sollte auf eine einzige tägliche Messung im Rotationsverfahren umgestellt werden.

Eine strukturierte und kompetente Einweisung in die Blutzuckerselbstmessung durch Fachpersonal ist unerlässlich, um die Fehlerquote zu senken.

Die regelmäßige Ultraschall-Wachstumskontrolle erfolgt durch den Gynäkologen. Dieser soll den Kopf- und Abdomenumfang dokumentieren, um eine Makrosomie erkennen zu können.

Intensivierte Insulintherapie als Standard

Reichen die Basismaßnahmen nicht aus, um die Blutzuckerziele zu erreichen und das fetale Wachstum zu steuern, muss der Blutzucker medikamentös abgesenkt werden. In Deutschland als einzige Option verfügbar ist Insulin, welches bei 7–20 % der Frauen erforderlich ist.

Die Startdosis muss hoch genug gewählt werden, was in der Praxis zu oft nicht geschieht.6 Empfohlen wird eine initiale Dosis von 0,3–0,5 % I.E. pro KG Körpergewicht.

Standard ist eine Intensivierte Insulintherapie (ICT) mit NPH-Insulin bzw. Insulin detemir und einem kurz wirksamen Humaninsulin bzw. Insulin aspart zu den Mahlzeiten. Wenn die ICT von den Frauen nicht umsetzbar ist, kann auch eine konventionelle Insulintherapie (CT) erwogen werden. Unter der Insulintherapie muss der Blutzucker sechsmal täglich gemessen werden.

Metformin und Glibenclamid haben in Deutschland keinen Stellenwert, da zu häufig trotz oraler Therapie noch mit Insulin begonnen werden müsste. Mit Beginn der Geburt wird das Insulin abgesetzt.

Verbesserungsbedarf bei der Nachsorge

Jede zweite Frau mit Gestationsdiabetes entwickelt innerhalb von zehn Jahren nach der Schwangerschaft einen manifesten Typ-2-Diabetes. Zur Nachsorge sollte daher 6–12 Wochen nach der Geburt ein 75-g-oGTT erfolgen – und je nach Risiko in der Folge alle ein bis drei Jahre. Ein erhöhtes Risiko besteht etwa nach Insulintherapie, bei Adipositas oder kurzer Stilldauer. Diagnose-Werte im oGTT sind nüchtern ? 126 mg/dl bzw. nach zwei Stunden ? 200 mg/dl.

Bei einer gestörten Glukosetoleranz (140–199 mg/dl nach 2 h im oGTT) können Lebensstilmaßnahmen das Risiko für eine Konversion zum Typ-2-Diabetes in drei Jahren halbieren.7 Eine adäquate Nachsorge ist daher eine enorme Chance zur Prävention des Typ-2-Diabetes, die in der Praxis leider noch zu wenig wahrgenommen wird.  

1. Tamayo T, Rathmann W, in: Deutscher Gesundheitsbericht 2016: 9–17; 2. Catalano PM Diabet Med 2014; 31:273–281; 3. Landon MB et al. NEJM 2009; 361:1339–1348; 4. HAPO-Study Group NEJM 2008; 358:1991–2002; 5. Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus 2011: bit.ly/2kzhLYv; 6. Adamczewski H et al. Diabetologie 2016; 11:341–349; 7. Ratner RE et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:4774–4779

 

Laborversand: Das richtige Röhrchen ist entscheidend!

- Während Diabetes Schwerpunktpraxen i.d.R. adäquate Geräte zur Point-of-Care-Testung zur Verfügung haben, lassen viele Gynäkologen den Blutzucker im Labor bestimmen.

- Bei Versand sollten die Gefäße Natrium­florid und Citrat enthalten, um den Glukoseabbau zu stoppen.

- Die Verwendung von Serumröhrchen ohne Glukolysehemmer ist grob fahrlässig – Labore sollten diese Aufträge zurückweisen.



MODY-2-Diabetes

Bei ca. 1–2 % der GDM-Fälle liegt eine Glukokinase-Genmutation vor. MODY 2 verläuft gutartig und ist keine Vorstufe von Typ-2-Diabetes.

- Die präkonzeptionell normgewichtigen Frauen fallen mit einer erhöhten Nüchternglukose und einem geringen BZ-Anstieg im oGTT auf.

- Feten ohne Mutation haben ein erhöhtes Makrosomie-Risiko.

- Die Mutation wird autosomal-dominant vererbt. Ein Gentest nach Aufklärung gemäß dem Gendiagnostikgesetz kann den Frauen angeboten werden.



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