In Deutschland leidet ein Viertel der über 75-jährigen unter einem Diabetes mellitus. Biologisch ältere, multimorbide und in ihren Funktionen beeinträchtigte geriatrische Patienten benötigen spezielle Vorgehensweisen bei Zielplanung, Allgemeinmaßnahmen und Pharmakotherapie – dafür sind wir zuständig!

Das süße Alter…
Alt werden wollen wir alle, alt sein will dagegen niemand. Es liegt an den Krankheiten, Einschränkungen und Behinderungen, die das alt sein – v.a. bei chronischen Krankheiten wie Diabetes – mit sich bringt.

Während bei den Nichtdiabetikern nur ca. 50 % unter vaskulären Erkrankungen leiden, liegt dieser Anteil bei älteren Menschen mit Diabetes bei über 80 %. Die makrovaskulären Folge- und Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus haben eine außerordentlich große Auswirkung auf die Lebensqualität (man denke an Schlaganfall und Herzinfarkt) sowie auf die Sterblichkeit.

Seit einigen Jahren ist auch der Einfluss des Diabetes bei verschiedenen Problembereichen des älteren Menschen wie beim Sehvermögen, der Inkontinenz, Depression, dem geistigen Abbau oder bei Mobilitätsstörungen und Sturzgefahr bekannt. Aus dem übergewichtigen Typ 2 Diabetiker entwickelt sich häufig im Alter ein „gebrechlicher“ geriatrischer Patient, der unter Umständen rasch pflegebedürftig wird.

Übergewicht im mittleren Lebensalter (möglicherweise auch in der Jugend?) ist bei Auftreten eines metabolischen Syndroms mit Diabetes mellitus dann im höheren Lebensalter mit mehr Gebrechlichkeit, Einschränkung der Selbständigkeit und der Lebensqualität sowie Pflegebedürftigkeit verbunden – ein guter Grund um noch stärker gegen Übergewicht und das daraus entstehende metabolische Syndrom anzukämpfen!

Besonders die Zusammenhänge zwischen Diabetes, Demenz und Depression werden immer klarer und haben eine große Bedeutung für Therapie und -Ziele beim älteren Menschen mit Diabetes.

Allgemeinmaßnahmen helfen auch im Alter
In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass konventionelle, Schulungsprogramme bei geriatrischen Patienten in aller Regel nicht sehr effektiv sind. Die „strukturierte geriatrische Schulung“ (SGS) wurde durch die AG Diabetes und Geriatrie entwickelt und hat 2005/2006 an mehr als 200 geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus ihre Effektivität bewiesen. Sie ist als strukturierte Gruppenschulung mit altengerechter Didaktik und auf den geriatrischen Patienten bezogenen alltagsorientierten Inhalten für den Einsatz beim alten Menschen konzipiert. Bei höhergradigen kognitiven oder physischen Funktionseinschränkungen, speziell bei Pflegeheimbewohnern ist es aufgrund der vorhandenen Defizite oft nicht mehr möglich oder nicht mehr sinnvoll, eine Schulung am Patienten durchzuführen. Hier müssen die sie versorgenden professionellen Kräfte aus der Altenhilfe entsprechend instruiert werden. Auch hierzu hat die AG Diabetes und Geriatrie ein neues entsprechendes Curriculum „Fortbildung Diabetes für Altenpflegekräfte“ (FoDiAl) entwickelt und zum flächendeckenden Einsatz gebracht. Neu ist die Eingliederung „Diabetes-Pflegemanagement“ um Dr. O. Hamann aus Berlin. Das von dieser Arbeitsgruppe entwickelte Curriculum zur Qualifizierung von Krankenpflegekräften bietet eine weitere Möglichkeit zur Verbesserung der Versorgung Älterer mit Diabetes.

Insulin ist im Alter besonders wichtig – wer kann es noch selbst spritzen?
Der Beginn einer Insulintherapie ist für viele geriatrische Patienten mit Diabetes die beste Möglichkeit eine anabole Stoffwechselsituation zu erreichen und somit Verbesserung der Mobilität und sogar teilweise der Kognition zu erzielen.

Dass dieses Hormon aber bisher gespritzt werden musste, verlangte vom älteren Menschen entweder eine sehr gute Lernfähigkeit und den Wunsch zur Mitarbeit, oder den Einsatz einer professionellen Hilfe (Diakoniestation), die mehr oder weniger genau zur gewünschten Essenszeit nach Hause kommt. Hierdurch entstehen nicht unerhebliche zusätzliche Kosten und eine Einschränkung der Lebensqualität durch Abhängigkeit, so dass es ein Ziel sein muss, möglichst viele ältere Diabetiker zur eigenständigen Insulintherapie zu bringen.

Die Studie DIAMAN untersuchte den Einsatz einer einfachen Untersuchung des geriatrischen Assessments zur Vorhersage der Fähigkeit zur Insulin-Selbstinjektion bei Älteren. Für eine einfache Insulintherapie, muss der Patient am Insulinpen die richtige Dosis einstellen und das Insulin damit injizieren können. Dafür braucht er drei Fähigkeiten:

• er muss ausreichend zählen können, um die richtige Zahl einzustellen
• er muss gut genug sehen können, um die Dosisangaben auf dem Pen zu lesen und
• er darf zwar etwas zitterig sein. Aber die Hände müssen doch ruhig und kräftig genug sein, um den Dosierknopf zu drücken und die Injektion in Bauch oder Oberschenkel ohne große Probleme durchzuführen.

Alle drei Fähigkeiten kann zukünftig jeder Hausarzt in seiner Praxis mit dem Geldzähl-Test einfach und schnell überprüfen. Solche einfache, praxisnahe Hilfen werden für die wachsende Zahl geriatrischer Diabetiker dringend benötigt!

Diabetes-Prävention – auch im Alter sinnvoll
Zur ethischen Frage: „Was ist uns ein älterer Mensch heute wert“ kommt eine neue hinzu: „Was ist uns ein älterer Mensch mit einer chronischen, Kosten-verursachenden Krankheit wie Diabetes wert?“ Wie würden Sie bei diesen Prominenten entscheiden, die durch oder wegen ihres Diabetes starben?

Ernest Hemingway † 1961 Diabetes mellitus
Barry White † 2003 Diabetes mellitus
Syd Barrett † 2006 Diabetes mellitus
Alle waren gerade dabei, ihr schönes Alter zu Leben…..

Der neue Arbeitskreis „Diabetes-Prävention im Alter“ befasst sich im PRÄDIMA-Projekt mit den Besonderheiten von Screening, Diagnostik und Vorbeugung. So muss der FINDRISK-Bogen auch für Ältere auf seine Wertigkeit untersucht werden. Life-Style-Interventionen mit starkem Anteil an Bewegungstherapie (DPP) sind vor allem bei älteren Menschen in Hinblick auf die Diabetes-Prävention äußerst wirksam.

Neue Aufgaben und Herausforderungen an Diabetologie, Geriatrie, Industrie und Politik
Bei derzeit ca. 8 Mio. Menschen mit Diabetes wird 2010 mit ca. 10 Mio gerechnet. Dies sind vorwiegend ältere, teilweise „geriatrische“ Menschen mit Typ 2 Diabetes. Gebrechlichkeit als Altersproblem ist stark mit dem Vorliegen des metabolischen Syndroms verknüpft. Es gibt Hinweise darauf, dass mit einer konsequenten Behandlung des metabolischen Syndroms auch viele „Altersprobleme“ wie Demenz, Stürze, Immobilität etc. vermieden werden können. Einige Studien zu diesen Zusammenhängen werden durch die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Geriatrie der DDG durchgeführt, vieles bleibt jedoch noch offen.
Die Wirkung der neuen Diabetes-Medikamente ist z.B. beim Älteren noch weitgehend unerforscht.

Auch bei den neuen „Inkretin-Mimetika“ wurden in den Studien leider nahezu ausschließlich junge Menschen untersucht. Für Januvia® wurden 61 Menschen >75 Jahre in Studien untersucht, bei Byetta® waren es 27. Aus dieser verschwindend geringen Zahl lassen sich keine Empfehlungen für die große Anzahl Älterer ableiten!

Für die Versorgung hochbetagter, multimorbider Patienten sind die bisherigen Strukturen nicht geeignet. Weder das DMP Typ-2-Diabetes, noch die klassische Diabetes-Klinik oder das Akutkrankenhaus bieten den richtigen Rahmen, um akut erkrankte geriatrische Patienten mit Diabetes adäquat zu versorgen.
Die Einbettung der Schulung von älteren Menschen mit Diabetes in eine sowieso erforderliche stationäre Behandlung oder das Akzeptieren einer etwas längeren Verweildauer im Krankenhaus eines Älteren mit Schenkelhalsfraktur und Diabetes ist im DRG-System mit routinemässigen MDK-Anfragen praktisch nicht mehr möglich. Durch das Vergütungssystem wird somit die Versorgung älterer Menschen mit Diabetes verschlechtert – und das ist schlimm!

Stand 26.8.2007

Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang
Vorsitzender der AG Diabetes und Geriatrie der DDG

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